意见概述

• 目标：建立围手术期出血与凝血功能障碍管理的标准化循证框架，提供全面指导
• 目标人群：成人及儿童手术患者，特殊人群如并存基础凝血功能障碍、接受抗凝/抗血小板治疗、产科及大手术患者
• 使用人群：参与围手术期管理的医务人员，包括麻醉、外科医师、药师和护士等
• 临床主题：凝血评估监测、并发症处理、血液制品应用、止血药治疗、血栓风险管理
• 制订团队与流程：16名专家，三阶段德尔菲法（2024年6月—2025年7月）
• 文献检索：多数据库检索，涵盖多种关键词，结合权威指南和专家经验

围手术期出血与凝血监测

• 患者评估
  • 病史采集：出血疾病史、肝肾功能、用药史
  • 体格检查：出血体征，如紫癜、瘀斑等
  • 实验室检查：生化免疫检测、基因检测
• 监测类别
  • 失血量评估：检查吸引罐、评估纱布、监测引流管
  • 脏器灌注与氧供监测：常规指标及进阶技术，如超声心动图等
  • 出血与凝血功能监测
    • 凝血级联评估：PT、APTT、INR等实验室检查，联合VHA
    • 血小板功能分析：术前检测，减少出血并发症和输血需求
  • 即时检测（POCT）
    • 激活全血凝固时间（ACT）：体外循环手术关键
    • TEG与ROTEM：提供输血决策和止血干预数据

围手术期血液制品应用

• 红细胞
  • 输注策略：限制性策略，多数患者Hb≥70g/L
  • 特殊患者：老年及心肺受损者，综合评估
  • 华西评分：确定输血阈值和目标值
• 血小板
  • 输注指征：血小板减少或功能异常伴出血
  • 决策依据：计数和临床判断
• 血浆
  • 制品：新鲜冰冻血浆（FFP）
  • 适应证：凝血指标异常、大量出血等
• 冷沉淀：FIB<1.5g/L严重出血时输注

围手术期止血药

• FIB：FIB水平下降或功能异常时，输注浓缩剂
• 凝血因子ⅩⅢ（FⅩⅢ）：FⅩⅢ活性<60%且出血时，按30IU/kg输注
• 四因子凝血酶原复合物（PCC）
  • 口服抗凝药且围手术期严重出血：联合 PCC 与维生素 K，检测相关基因
  • 未服口服抗凝药但有出血倾向：20 - 30 IU/kg 输注，PT/INR 非唯一指征
  • 新型口服抗凝药：达比加群首选依达赛珠单抗，不佳时用 PCC；紧急时 PCC 逆转沙班类抗凝
• 重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）
  • 非预防性用药，增加血栓风险
  • 常规止血手段无效或合并低体温、酸中毒时可考虑，90 - 120 μg/kg，必要时重复给药
• 赖氨酸类似物
  • 氨甲环酸：预防和/或治疗大手术或纤溶亢进出血，20 - 25 mg/kg，可重复或持续输注，大量用可能诱发癫痫
  • ε - 氨基己酸：围手术期输注减少心脏、肝脏、骨科手术出血及输血
• 去氨加压素（DDAVP）
  • 升高血浆凝血因子Ⅷ及 vWF 水平，改善血小板黏附功能
  • 用于特定情况，如获得性血管性血友病综合征，重复给药疗效下降
• 钙剂
  • 维持血钙≥0.9 mmol/L 保障凝血功能，围手术期常规监测，必要时补充

围手术期管理

术前管理

• 出血筛查：7 项指标预测围手术期出血风险
• 术前贫血治疗
  • 缺铁性贫血：铁剂治疗，分无机铁和有机铁，口服餐后服，注意饮食影响，有效有标志，正常后继续补铁；不耐受或吸收障碍用静脉铁剂，有过敏风险
  • 巨幼细胞贫血：兼顾基础疾病纠正与叶酸/维生素 B₁₂ 补充

术中管理

• 预防低体温：维持体温>36℃，<34℃ 损害凝血功能
• 治疗酸中毒与贫血：持续纠正 pH 值，关注血细胞比容
• 自体输血：避免输血反应等，回收式自体输血需合格设备和质量标准，大量回输监测凝血功能
• 大量输血方案：团队培训，建立沟通机制

术后管理

• 凝血功能调控：维持正常凝血防出血，用抗凝药防血栓
• 凝血功能障碍
  • 原因：凝血因子丢失消耗、血液稀释、低体温、酸中毒、药物作用
  • 表现：术后出血及其他症状，明确原因，区分手术与凝血因素导致的出血
• 静脉血栓栓塞并发症预防
  • 危险因素：分高、中、低危
  • 药物：肝素、低分子肝素、溶栓药物

特殊手术患者管理

抗栓治疗患者

• 常用抗栓药
  • 抗凝血酶药：普通肝素用鱼精蛋白拮抗；低分子肝素鱼精蛋白部分逆转；华法林用 INR 监测，多数手术 INR≤1.4 进行；直接口服抗凝药分两类，不同手术情况停药要求不同
  • 抗血小板药：阿司匹林多数手术可继续用，停用 5 - 7 d，出血输血小板；氯吡格雷增加出血风险，停用 5 - 7 d，出血输血小板
  • 纤溶药：链激酶需补充血小板与血浆蛋白
• 围手术期抗栓药管理
  • 桥接治疗：特定情况需进行，不同手术和药物有不同要求，常用低分子肝素
  • 椎管内麻醉：不同抗栓药影响不同，谨慎评估操作，术后监测

药物行椎管内麻醉的围手术期管理

• 阿司匹林
  • 单独口服：无需停药
  • 联合其他抗血小板药：停用抗血小板药
  • 联合肝素或低分子肝素：治疗性使用不建议麻醉；预防性使用需停药
• 氯吡格雷
  • 硬膜外血肿发生率不明
  • 建议术前5 - 7 d停药
• 肝素
  • 皮下注射：注射后至少6 h或APTT正常可穿刺置管
  • 置管后：至少60 min可静脉用药
  • 停药：4 - 6 h且ACT或APTT正常可拔管
  • 拔管后：至少60 min可恢复用药
  • 避免联用其他抗凝血药
• 低分子肝素
  • 穿刺/置管及拔管前
    • 预防剂量：停药≥12 h
    • 治疗剂量：停药≥24 h
    • 穿刺血染：术后推迟用药
  • 穿刺/置管及拔管后：至少4 h可恢复用药
• 华法林
  • 术前：建议停药5 d且INR < 1.5
  • 术后：INR < 1.5可拔管，拔管后恢复口服
• 直接口服抗凝药
  • 说明书有黑框警告
  • 参考术前停药时间

心血管手术患者

• 术前准备：评估凝血状态，优化肝功能不全患者状态，备好异体血小板
• 减少出血药物
  • 抗纤溶药：预防性使用，氨甲环酸药效强，不同手术剂量不同，体外循环手术需术前达有效浓度
  • DDAVP：治疗体外循环心脏手术后血小板功能异常出血，特定患者适用，有给药要求
  • FIB 浓缩剂
  • 凝血酶原复合物
  • rFⅦa：挽救性治疗，低剂量使用
• 其他凝血管理措施
  • 肝素抗凝与鱼精蛋白中和：控制鱼精蛋白剂量，评估肝素残余效应
  • 即时检测：血栓粘弹性检测指导治疗
  • 自体血小板分离技术：术前采集，肝素中和后回输

神经外科手术患者管理

红细胞输注

• 血液保护策略：设定输注指征、纠正凝血障碍、血液稀释、自体血回收、用抗纤溶药、避免用非甾体抗炎药
• 监测指标：脑血流量、Hb浓度、血氧含量、血液黏度
• 代偿机制：Hb降至50 - 60 g/L时，脑血管扩张达极限
• 输注指征：结合疾病特点与个体情况确定
• 不同疾病情况
  • 蛛网膜下腔出血
    • 贫血发生率40% - 50%
    • Hb < 90 g/L是损伤危险因素
    • 维持Hb 110 - 120 g/L可降痉挛发生率
    • 过度输血与不良结局有关
    • 宽松与限制性阈值结局无显著差异
  • 创伤性脑损伤
    • 代偿能力因损伤而异
    • Hb < 90 g/L死亡率升高
    • Hb ≥ 100 g/L不推荐输血
    • Hb < 70 g/L应输血
    • Hb 70 - 100 g/L结合评估决定
    • 宽松策略可降不良结局与缺血事件风险

血小板输注

• 建议计数维持在$100 \times 10^9/L$以上
• 输注指南基于经验与意见，功能检测价值未证实

凝血功能障碍纠正

• 急性颅脑创伤：常合并凝血障碍，输血多，预后差
• 氨甲环酸：可减少出血与输血，但可能增加癫痫发生率
• 非甾体抗炎药：脑实质手术围手术期慎用

自体输血

• 适应证：预计出血达血容量20%以上的脑血管手术等
• 禁忌证：术野污染手术、恶性肿瘤手术

骨科手术患者管理

创伤骨科患者

• 创伤易致大量出血与凝血障碍
• 处理措施：识别处理凝血障碍、输注红细胞、治疗因子缺乏、用TEG指导治疗、输注血小板、用抗纤溶药、启动大量输血方案、预防深静脉血栓

抗纤溶与抗凝治疗

• 大手术需平衡抗纤溶与抗凝
• 氨甲环酸使用：髋膝关节置换术可静脉和/或局部给药；脊柱手术静脉给药
• 抗凝启动时间：根据出血情况与风险分层确定
• 抗凝药使用时长：常规10 - 14 d，高风险可延长

产科手术患者管理

产后出血评估

• 定义：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩失血>500 ml或剖宫产失血>1 000 ml
• 评估挑战：准确评估困难
• 管理方案：采用标准化方案并备血可减少用血

凝血监测

• 严重出血：PT与APTT常正常
• 早期标志：低FIB血症（<2 g/L）
• 监测频率：每45 - 60 min进行1次POCT

成分输血

• 红细胞：维持Hb > 80 g/L
• 血小板：计数建议维持≥$75 \times 10^9/L$
• 血浆FIB：维持>2 g/L
• 输血比例：大量输血时常规1∶1∶1，但PPH缺乏证据

术中自体血回输

• 适应证：血源紧张等情况
• 操作要求：用两套吸引装置，回输前过滤
• Rh阴性产妇：建议具备抗D免疫球蛋白

介入治疗

• 技术：球囊阻断与动脉栓塞
• 作用：减少出血，降低切除率
• 并发症：需预防、诊断与治疗

羊水栓塞合并DIC

• 表现：呼吸循环衰竭、凝血紊乱
• 治疗：补充红细胞与凝血因子，抗纤溶治疗，不常规用肝素

氨甲环酸

• 作用：减少手术需求与死亡率，不增加血栓风险

总结与展望

• 管理框架：基于循证证据，覆盖全流程
• 发展方向：精准化、个体化、智能化
• 协作模式：建立多学科协作
• 研究需求：开展高质量研究，聚焦关键问题